Nis 26 2022
Kapalı

Alıntı yapılan kaynak: Ertek E. Acil Serviste Göğüs Ağrısına Yaklaşım. in (eds.) Heper C, Tiyakioğlu Kenar S. Kardiyoloji Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı 2021, Cilt1,Bursa: 71-91

Dr. Engin Ertek

Acil Tıp Bölümü, Bursa Şehir Hastanesi

ACİL SERVİSTE GÖĞÜS AĞRISINA YAKLAŞIM

Göğüs ağrısı acil servis başvurularının sık karşılaşılan nedenlerinden birisidir. Acil servislerde farklı eğitim seviyelerine sahip doktorların (asistan, pratisyen, uzman hekimler) çalışması nedeni ile göğüs ağrısı yönetimi standartlaştırılamamıştır.

Avrupada bazı ülkelerde  göğüs ağısı ile başvuran bu hasta grubu için göğüs ağrısı üniteleri (CPU) kurulmuştur. Ancak buna rağmen acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların sayısal çokluğu  göz önünde bulundurulduğunda CPU için  oluşturulan yatak sayısı yetersiz kalmıştır1.

Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların büyük çoğunluğunda etiyolojiyi kalp dışı nedenler oluşturmaktadır. Yüksek hassasiyetli kardiyak troponin (hs-cTn) tahlillerinin, miyokardiyal hasarın derecesinin  saptanmasına ve ölçülmesine olanak sağlayarak kullanıma sunulması, akut koroner sendromların (ACS’ler) daha doğru ve hızlı bir şekilde yönetilmesini ve ACS tanısından uzaklaşılmasını sağlayan yeni karar algoritmalarının geliştirilmesine yol açmıştır2. Bu yeni karar algoritmalarının uygulanması, acil serviste göğüs ağrısı hastalarının triyajının hızlanmasına ve kritik olmayan sorunlarla acil servise başvurmuş olan hastaların gereksiz yere hastaneye yatırılmasının önlenmesine yardımcı olmaktadır.

Bilgisayarlı tomografik anjiyografinin (CTA) ilerlemesi, stabil olmayan anjina şüphesi olan hastalarda koroner arterlerin invaziv olmayan şekilde görüntülenerek incelenmesini mümkün kılmıştır. Bu görüntüleme yöntemi, şüpheli akut aort hastalığı veya pulmoner emboli (PE) riski yüksek hastalarda birinci basamak test haline gelmiş, tanı ve tedavilerdeki geçikmeleri önlemeye başlamıştır 2.

ACS’lerin teşhisi ve yönetimi ile ilgili yayımlanan güncel ESC (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) kılavuzları  ACS’leri hızlı bir şekilde tanıma ve dışlama için oluşturulan karar algoritmalarını güçlü bir şekilde  desteklemektedir3. Bu kılavuzlar, ACS’yi düşündüren göğüs ağrısı semptomları olan hastaların değerlendirilmesi ve triyajı için acil servisde kullanılacak karar algoritmaları ve tanısal yolları ile ilgili bilgilerimizi sürekli olarak  güncellemektedirler3.

TANIM VE EPİDEMİYOLOJİ

Akut göğüs ağrısı, son 24 saat içinde ortaya çıkan, burun tabanı ile göbek arasında ve arkada oksiput ile 12. omur arasında meydana gelen travmatik olmayan ağrı veya diğer torasik rahatsızlıkların algılanması olarak tanımlanır.

Hastalar göğüs ağrısını; batma, yanma, göğüs üzerine basınç hissi, gerginlik veya mide ekşimesi gibi bir dizi şikayet olarak tanımlar. Akut göğüs ağrısının nedenleri arasında; AKS’ler, akut aort hastalıkları ve PE gibi hayatı tehdit eden sendromlardan nispeten daha zararsız durumlara kadar geniş bir yelpazede bozukluklar  sayılabilir4. (Önemli Not: Alıntı yapılan Kardiyoloji e-kitabınızdaki ilgili bölümde yer alan Tablo 1’de ve web sitemizdeki “kardiyolojik anamnez” bölümünde göğüs ağrısının kardiyovasküler ve non-kardiyovasküler nedenleri gösterilmiştir).

Akut göğüs ağrısı sendromlarının epidemiyolojisi, patofizyolojisi, klinik görünümü, tedaviye yanıtı ve klinik sonucu açısından önemli cinsiyet farklılıkları olduğu vurgulanmaktadır5. Kadınlarda mikrovasküler hastalıktan kaynaklanan ACS’ler daha sıktır. Takotsubo sendromu da kadınlarda erkeklerden neredeyse 10 kat daha sık görülmektedir6. Spontan koroner arter diseksiyonu da kadınlarda daha sık ortaya çıkmaktadır 7.

Akut göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda, çok kısa bir zaman dilimi içinde ayırıcı tanısının yapılması ve kalp veya aort kaynaklı akut göğüs ağrısı ile kalp dışı göğüs ağrılarının vakit kaybetmeden ayırt edilmesi gerekir.  Bu nedenle ESC kılavuzları, ACS’leri hızlı bir şekilde tanıma ve dışlama için oluşturulan karar algoritmaları tanıya ulaşmak açısından çok önemlidir (Bkz. Alıntı yapılan kaynak kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 1).

Epidemiyoloji              

Akut göğüs ağrısı, acil servis başvurularının en yaygın nedenlerinden biri olup, travma dışı başvuruların yaklaşık% 10’unu oluşturmaktadır. Acil servise göğüs ağrısı ile ilgili başvuruların büyük çoğunluğunu erkek cinsiyet oluşturmaktadır8. Acil servis başvuruları incelendiğinde bu hastaların ortalama yaşının  56  olduğu ve   kentsel kesimde kırsal hastanelere göre göğüs ağrısı ile başvuruların daha yüksek oranda olduğu tespit edilmiştir. Göğüs ağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık yarısı, hastaneye yatmadan acil servisten taburcu edilebilmektedir9. Bu hastaların büyük çoğunluğunda (% 83) göğüs ağrısının kalp dışı bir nedene bağlı olduğu tespit edilmiştir (% 48’inde nonspesifik göğüs ağrısı ve % 35’inde diğer kalp dışı nedenler). Hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık olarak % 25’inde  ACS’nin kesin tanısı vardır10. Bu da oldukça büyük bir orandır!

Akut vasküler acil durumlar ve PE kesin tanısını alanlar ise hastaların yalnızca çok küçük bir azınlığını (% 2-3) oluşturmaktadır11.

Akut koroner sendrom açısından anlamlı göğüs ağrısına sahip hastalarının yaklaşık % 2’sinin yanlışlıkla acil servisten taburcu edildiği tespit edilmiş olup, bu durumun bu hasta grubundaki 30 günlük morbidite ve mortalitede iki kat artışla ilişkili olduğu görülmüştür.

Hastalarda tipik göğüs ağrısının ve tanıya özgü semptomların olmaması ACS’yi dışlamaz. Tipik klinik tablo  olmaksızın acil servise başvuran hastaların % 1,6’sında akut miyokard enfarktüsü (MI)  görülmektedir10. Bu nedenle başlangıç şikayetleri hafif veya müphem olan hastaların değerlendirilmesinin geciktirilmeden yapılması çok önemlidir.

Akut göğüs ağrısının klinik değerlendirmesi

Akut tedavi için hastaneye yatırılması gereken hasta grubunu ve acil servisten güvenli bir şekilde taburcu edilebilecek olan hasta grubunu hızlı ve doğru bir şekilde birbirinden ayırmak acil servis doktorları için gerekli deneyim ve sürekli tıp eğitimini zorunlu kılmaktadır.

Ambulans aracılığı ile acil servise gelen hastanın hastane öncesi durumunun, ilk elektrokardiyografisinden  (EKG) elde edilen bulguların ve uygulanan tedavilerin acil servis klinisyenlerine iletilmesi zaman kaybının önüne geçilmesi açısından hayati önem taşımaktadır.

Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların değerlendirilmesi; hızlı triyaj dikkatle öykü alma, fizik muayene, 12 derivasyonlu EKG’nin 10 dakika içinde kaydedilmesi, yorumlanması ve serum kardiyak belirteçlerinin ölçülmesine dayanır3.

Öncelikli amaç acil olarak anjiyo ünitesine  nakledilmesi gereken hastaları hızlı bir şekilde belirlemektir. Acil perkütan koroner girişim (PCI) (<2 saat) ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) hastalarında ve en az bir tane çok yüksek risk kriteri olan ST elevasyonsuz ACS (NSTE-ACS) hastalarında önerilir 3(Çok yüksek risk kriterleri: Hemodinamik instabilite veya kardiyojenik şok, tıbbi tedaviye yanıt vermeyen tekrarlayan veya devam eden göğüs ağrısı, yaşamı tehdit eden aritmiler veya kardiyak arrest, MI’nın mekanik komplikasyonları, refrakter anjina veya ST sapması  ile akut kalp yetmezliği, tekrarlayan dinamik ST veya T dalgası değişiklikleri, özellikle aralıklı ST elevasyonu).Yukarıda bahsedilen temel klinik araçlar, klinik özelliklere sahip küçük bir yüksek risk grubunun ve erken invaziv koroner girişim gereken bir NSTE-ACS’yi tanımlanmasını sağlar. (Alıntı yapılan kaynak kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Tablo 2’de ACS’yi düşündüren göğüs ağrısı için yüksek risk kriterleri gösterilmiştir.)

Hemodinamik olarak stabil olmayan bir hastada, invaziv prosedürden önce hemodinamik olarak stabilizasyon sağlanması (örn. Kardiyojenik şok yönetimi, ilaçlar, entübasyon, mekanik ventilasyon) gerekli olabilir3. Ancak yine de bir çok düşük riskli hastanın tanımlanmasında yetersiz kalınabilinir. Acil servisten erken taburculuktan kaçınmak için bu hastalara; seri EKG çekimleri ve kalp hasarının biyobelirteci ölçümlerinden oluşan hızlandırılmış bir tanı protokolü uygulanmalı ve en az 1-3 saat  boyunca gözlemlenmeli ve takip edilmelidir.

Çoğu zaman bu gözlem acil serviste bir gözlem ünitesinde veya acil servisin içinde veya yakınında özel bir CPU’da gerçekleştirilir. Hızlandırılmış tanısal değerlendirmenin ACS’yi dışlaması erken taburculuğa izin verirken, ileri tetkik gerekliliğine karar verilen hastalar genellikle monitorize edilebilecekleri bir birime alınır ve erken koroner anjiyografiye ihtiyaç duyar12.

Klinik risk sınıflandırma araçları hastaların risk sınıflandırmasında klinisyenlerin semptomları  EKG bulgularını ve biyobelirteçleri kullanmalarına yardımcı olabilir. Bu araçlar, düşük riskli göğüs ağrısı hastalarının hızlı triyajını, tanısını ve güvenle erken taburcu edilmesini kolaylaştırmaktadır13.

ADAPT (tek biyobelirteç olarak çağdaş Troponinleri kullanarak göğüs ağrısı semptomları olan Hastaları değerlendirmek için 2 saatlik Hızlandırılmış Teşhis protokolü)14, EDACS (Göğüs Ağrısı Skorunun Acil Serviste Değerlendirmesi)15 ve HEART16skorlarına dayanan teşhis protokolleri, klinisyenlerin tanıya ulaşmasını kolaylaştıran güçlü bilimsel kanıta sahip skorlama sistemleridir. Bu skolarlama sistemleri eşit derecede iyi performans göstermekle birlikte, acil servislerde akut göğüs ağrısı tanısında HEART skorunun  kullanılması önerilmektedir16.(Bkz. Alıntı yapılan kitabınızın ilgili bölümündeki Şekil 2: HEART skorunun ve 6 haftalık major advers kardiyak olaylar (MACE) insidansının hesaplanması)

HEART skoru tüm dünyada acil servislerde kullanılan, Avrupa17, Amerika Birleşik Devletleri18ve Asya Pasifik16-19 gibi birçok bölgede gerçekleştirilen çok sayıda çalışmada test edilmiş ve doğrulanmış bir skorlama sistemidir.  HEART skoru, doktorun klinik şüphesini ve hastadaki çoklu koroner risk faktörlerinin varlığını da içerdiği için diğer risk sınıflandırma araçlarından farklılık göstermektedir. Ayrıca  temel olarak basit klinik parametrelere dayandığından  yatak başında kolay ve pratik bir şekilde hesaplanabilir. HEART skoru acil serviste göğüs ağrısı olan hastalar için özel olarak geliştirilmiş bir skorlama sistemidir. Hastaların ilk başvurudan sonraki 6 hafta içinde önemli bir  kardiyak olay (MACE) geliştirme risklerini hesaplamak için de kullanılır.

Genel olarak 3 veya daha düşük bir HEART skoru, çok yüksek duyarlılığa ve negatif öngörü değerine sahiptir ve düşük riskli hastaları% 35-46 oranında belirlememizi sağlar20.

HEART skoru 7 veya daha yüksek olan hastalar çok yüksek riskli kabul edilir, bu hastalarda 6 hafta içinde MACE gelişme riski % 50’den fazladır17. Bu nedenle HEART skoru 7 veya daha yüksek olan hastaların zaman kaybetmeden bir koroner yoğun bakım ünitesine kabulü sağlanmalıdır.

HEART skoru kardiyak troponin (cTn) testleri ile birlikte kullanım için de doğrulanmıştır. cTn testlerinin sonuçlarına dayanan HEART skorunun kullanımında cTn sonuçlarının kullanılan kite göre değişebileceği unutulmamalıdır. Bununla birlikte, hs-cTn testlerinin kullanıldığı iki retrospektif kohort çalışmasında, HEART skorunun uygulanması,% 93.7-100 duyarlılık ve 98.3-% 100 negatif prediktif değer ile düşük riskli hastaların% 31.6-37.2’sinin belirlenmesiyle sonuçlanmış ve sonuçların önceki doğrulama çalışmalarında gözlemlenenlere çok benzer olduğu tespit edilmiştir21.

Akut MI’nın çok doğru ve hızlı teşhisine olanak tanıyan hs-cTn tahlillerini kullanan tanı yollarının ortaya çıkmasından bu yana klinik risk sınıflandırma araçlarının kullanımı azalmıştır.

 

Hemşirelerin Rolü

Yapılan çalışmalar akut göğüs ağrısı olan hastaların hemşire liderliğinde erken triyajının zamanında EKG çekilmesini tedavi ilaçlarını zamanında uygulamayı ve koroner bakım ünitesine kabulünü hızlandırdığını göstermiştir22. Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım konusunda iyi eğitimli hemşirelerin aktif katılımının göğüs ağrısı ile başvuran hastalarının triyajında belirleyiciliğinin yüksek olduğu görülmektedir.

 

Tanısal Testler

1-Elektrokardiyogram

Akut göğüs ağrısı ile başvuran hastaların yönetiminde acil tıbbi hizmete ulaşmasından sonraki 10 dakika içindeki 12 kanallı EKG (ilk tıbbi temas, 12 kanallı bir EKG alıp yorumlayabilen bir sağlık mesleği mensubu tarafından ilk değerlendirme zamanı olarak tanımlanır) çekiminin yapılması karar verme algoritmasında çok önemlidir. Acil servise akut göğüs ağrısı ile başvuran hastaların çok azında tipik bir STEMI EKG paterni saptanmaktadır. Çoğunda tamamen normal bir EKG (% 40-60) veya atipik iskemik olmayan EKG değişiklikleri tespit edilmektedir. Akut göğüs ağrısı ile başvuran hastaları inceleyen yakın tarihli bir çalışmada  hastaların yaklaşık % 60’ında başvuru EKG’si normal olup, 6 saat sonraki EKG bulguları normal olanlarda bile enfarktüs oranı yaklaşık olarak % 5,0 civarında (% 3,9-6,3) olarak saptanmıştır23. Sonuçta,ilk EKG’si normal olan hastalarda akut MI insidansı düşük olmasına rağmen sıfır değildir ve bu nedenle başvuru EKG’sinin normal olması ACS’yi dışlamak için tek başına kullanılmamalıdır. EKG normalse veya tanısal değilse, özellikle göğüs ağrısı tekrarlarsa, 10 dakikalık bir aradan sonra hastanın EKG’si tekrarlanmalıdır. Çoğu hastada 12 derivasyonlu EKG yeterlidir. Bununla birlikte tıkalı sirkumfleks koroner, bir ven greftinde akut tıkanıklık veya sol ana koroner hastalığı olan hastalarda  ST-segment yükselmesi olmadan da MI ortaya çıkabilir24.Posterior MI ile ilgili yüksek klinik şüphe varsa, ek posterior göğüs duvarı elektrotlarının (V7-V9) kullanılması düşünülmelidir3.12 derivasyonlu EKG akut inferior MI gösteriyorsa, eşlik eden sağ ventriküler enfarktüsü tanımlamak için ek sağ prekordiyal elektrotların (V3R ve V4R) kaydedilmesi düşünülmelidir3.

 

2-Kardiyak troponin testi

Sadece EKG ile yapılan bir klinik değerlendirme, ACS’yi teşhis etmek veya dışlamak  için yeterli değildir. Bunun için seri ölçümlerle cTn T veya I değerlerindeki değişimlerin değerlendirilmesi çok önemlidir24.cTn T ve I, kalbe özgü yapısal proteinlerdir. cTn kompleksi, kasılma aparatının ince filamenti üzerinde hareketsiz hale getirilir ve kalpteki uyarma kasılma bağlantısının düzenlenmesinde kritik bir rol oynar. MI’da, cTn I ve cTn T, hem sağlam proteinler olarak, hem de bozunma ürünleri olarak nekrotik miyokardiyumdan salınır26. hs-cTn testleri kardiyomiyosit hasarını %99 oranında kesin olarak ölçülmesine izin vererek, kan örneğine dayalı olarak MI tanısının doğruluğunu önemli ölçüde artırır. hs-cTn tahlillerinin kardiyomiyosit hasarının miktarını ölçmesine rağmen, ikili (negatif / pozitif) bir şekilde değil, kantitatif değişkenler olarak yorumlanmaları gerekir; cTn seviyesi ne kadar yüksekse, MI varlığı olasılığı o kadar yüksektir27. En son ESC NSTE (ST segment yükselmesiz) ACS kılavuzlarında, hs-cTn’nin klinik uygulama için standart biyobelirteç olarak kullanımı için bir IA grubu öneri ve kardiyak biyobelirteçli hastaların yönetimi için iki ana yeni algoritmanın uygulanması için bir IB öneri olarak görülmektedir3. ST-segment yükselmesiz olduğundan şüphelenilen ACS ile başvuran hastalarda 0/3 saatlik ESC algoritmasının kullanılması önerilir3 (Bkz. Alıntı yapılan kitabınızdaki ilgili bölümde yer alan Şekil 3). Alternatif olarak, doğrulanmış bir algoritmaya sahip hs-cTn testleri (Örneğin: hs-cTn T: Elecsys; hs-cTn I: Architect, Centaur gibi) mevcut olduğunda 0/1 saatlik ESC algoritması önerilir (Bkz. Alıntı yapılan kitabınızda yer alan Şekil 4).

–0/3 Saat ESC algoritması: Başvuru sırasında ve 3 saat sonra alınan kan örneğinde hs-cTn konsantrasyonları normal aralıkta (ilgili 99. persentilin altında) kalırsa ve hasta iki ek gereksinimi (ağrısız olmak ve 140’ın altındaki bir GRACE skoru) taşıyorsa, MI dışlanabilir25. Göğüs ağrısının başlamasından 6 saatten fazla bir süre sonra başvuran ve göğüs ağrısı başlangıcının, çok güvenilir bir şekilde belirlenebildiği hastalarda, başvuru anında tek bir kan örneği yeterli kabul edilebilir. Hastalar, başvuru sırasında açıkça yüksek bir hs-cTn kan konsantrasyonuna sahiplerse veya 3 saatlik numunede ilgili bir değişiklik gösteriyorsa akut koroner olay kararı verilir. (Bkz. Alıntı yapılan kitabınızdaki ilgili bölümde yer alan Şekil 3). MI dışlanmasına ilişkin olarak tüm hs-cTn testlerinın kullanımı güvenli görünmektedir28.

–0/1 Saat ESC algoritması: 0/1 saatlik ESC algoritması kavramı, yalnızca hs-cTn kan konsantrasyonları tarafından sağlanan bilgilere dayanmaktadır. Her test için türetilen ve doğrulanan karar noktaları teste özgüdür (Bkz. Alıntı yapılan kitabınızda yer alan Şekil 4)29.

0/1 saatlik ESC algoritması, klinik skorların resmi kullanımı ihtiyacını ortadan kaldırır ve hafif, spesifik olmayan EKG anormallikleri olan hastalarda bile güvenli MI ekarte edilmesini sağlar.

Tespit edilemeyen hs-cTn seviyesi: İskemik değişiklikler olmaksızın bir EKG ile kombinasyon halinde saptanamayan bir hs-cTn seviyesi (testin tespit seviyesinin altında), göğüs ağrısının başlangıcından 1-3 saat sonra ortaya çıkan hastalarda yeterli duyarlılıkla akut MI olasılığını dışlayabilir30.Bu kriterin kullanılması hastaların üçte birinde akut MI’yı dışlamamıza izin verse de, yanlış negatif sonuç riskinin artması nedeniyle 65 yaş ve altındaki hastalarda dikkatli uygulanmalıdır31.

Kan örnekleme zamanı:

Geri dönüş süresi ve karar zamanı: 0/1 saatlik ESC algoritması,  kanın örneklendiği zaman noktalarını ifade eder. Geri dönüş süresi; örneklemeden, sonuçları tedavi eden klinisyene bildirmeye kadar geçen süredir. Bu süre merkezi bir laboratuvarda otomatik sistem kullanan ve iyi yönetilen bir hastanede 1 saatten kısa olmalıdır. Geri dönüş süresinin kan örnekleme zamanına eklenmesi, hs-cTn konsantrasyonlarına bağlı olarak klinik karar verme için en erken zaman noktasını belirler.

Merkezi laboratuvar ile bakım noktası karşılaştırması: Bakım noktası cihazlarıyla ölçüm için 10-20 dakika gerekir ve sonuçları klinisyenlere merkezi laboratuvardan yaklaşık 40 dakika önce geri sağlar. Bununla birlikte, bazı potansiyel dezavantajları vardır:

*Bugüne kadar, hiçbir bakım noktası cihazında hs-cTn testi, rutin klinik kullanımı için uygun şekilde doğrulanmamıştır. Bununla birlikte, birkaç bakım noktası hs-cTn I testi, geliştirme / doğrulama çalışmalarının geç aşamalarındadır32.Otomatik sistemlerde çalıştırılan, iyi doğrulanmış hs-cTn T / I testlerine karşı performanslarını belirlemek için büyük tanısal çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vadır.

* Mevcut bakım noktası tahlilleri, geleneksel veya hassas tahlillerdir. Bu nedenle ikinci örnek testin özelliklerine bağlı olarak 3-6 saatte alınmalıdır.

* Bakım noktası cihazları, merkezi laboratuvar tahlillerine kıyasla daha düşük kesinliğe (daha az standardize edilmiş) ve daha yüksek hata oranına sahiptir.

Yüksek hs-cTn seviyelerinin diğer nedenleri: cTn T ve I organ spesifiktir ancak hastalığa özgü belirteçler değildir ve bu nedenle akut miyokardiyal iskemi dışındaki birçok faktör hs-cTn yükselmesine neden olabilir. Miyokardiyal iskeminin yokluğunda  yüksek cTn seviyeleri genellikle “yanlış pozitif” hs-cTn sonuçları olarak yorumlanır. Vakaların çoğunda bu yanlış pozitiflik, kalp kapak hastalığı, kalp yetmezliği, hipertansif kalp hastalığı ve kronik koroner arter hastalığı dahil daha önce tespit edilmemiş veya önemsenmemiş kalp hastalığını işaret etmektedir33. Kalp tutulumu olan birçok kardiyak bozukluk ve kardiyak olmayan bozukluk, makrovasküler koroner arter hastalığı olmasa bile önemli miktarda kardiyomiyosit hasarına ve dolayısıyla hs-cTn yükselmesine neden olabilir. Yüksek hs-cTn seviyeleri daha kötü prognozla ilişkilidir. Seri örnekleme sırasında hs-cTn’nin dinamik değişiklikleri, iskemiyi, göğüs ağrısının iskemik olmayan nedenlerinden ve küçük derecelerde troponin yükselmesinin ayırt edilmesine yardımcı olur (Bkz. Alıntının yapıldığı laynak kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Tablo 3). hs-cTn testlerini kullanan tanı algoritmaları, acil serviste göğüs ağrısı hastalarının triyajının etkinliğini önemli ölçüde artırır. hs-cTn tahlillerinin artan duyarlılığı, MI başlangıcından hemen sonra troponin kör periyodunu azaltır ve biyobelirtecin önemli bir artışını göstermek için gereken ikinci kan örneğine kadar zaman aralığının belirgin şekilde kısaltılmasına izin verir. 0/1 saatlik ESC algoritması, çok yüksek bir negatif öngörü değeriyle akut MI’yi yönetme ve dışlamada 0/3 saatlik ESC algoritması kadar etkilidir34. Ayrıca, klinik düşük risk skorunun ek hesaplamasını içeren çağdaş cTn testleri (ADAPT-ADP) kullanılarak daha önce yaygın olarak kullanılan hızlandırılmış tanı yollarından daha fazla sayıda erken taburculuk için uygun olan hastaları -1 saat daha erken tespit etmemize olanak tanır. (Bkz. alıntının yapıldığı kaynaktaki Şekil 5)

0/1 saatlik ESC algoritmasına dayalı akut göğüs ağrısı teşhisi için kurumsal standart operasyonel prosedürler bu nedenle sadece hastaların güvenliğini artırmakla kalmaz, aynı zamanda acil serviste kalış süresini de önemli ölçüde kısaltarak önemli maliyet tasarruflarına yol açabilir. Yakın zamanda, ileriye dönük uluslararası çok merkezli bir araştırma, acil servise akut göğüs ağrısı ile başvuran hastaların yönetimi için ESC 0/1 saat algoritmasının rutin klinik kullanımının uygulanabilirliğini, etkililiğini ve güvenliğini doğrulamıştır35.

 Ekokardiyografi

Ekokardiyografi acil serviste veya CPU’da rutin olarak bulunmalı ve eğitimli hekimler tarafından yapılmalıdır. Kardiyak olmayan bir teşhisin açık olduğu veya akut kardiyovasküler neden olasılığının çok düşük olduğu durumlarda gerekli değildir. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) akut göğüs ağrısı olan hastalarda ve:

(a) akut koroner sendromun teşhisi veya yüksek klinik şüphesi;

(b) hemodinamik istikrarsızlık;

(c) akut kalp yetmezliği;

(d) akut aortik sendrom, miyokardit veya perikardit şüphesi

(e) aort kapak stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, vb gibi altta yatan kalp hastalığı olasılığı veya acil durum olasılığı olan hastalarda endikedir.

Hastanede kalış süresince bireysel risk sınıflandırması için yapılması makul olsa da, ekokardiyografi hemodinamik olarak stabil, PE şüphesi olan normotansif hastalarda önerilmemektedir. TTE tanısal olmadığında transözofageal ekokardiyografi (TÖE) endike olabilir. Şüpheli aort diseksiyonu durumunda TÖE, TTE’den daha duyarlıdır. Miyokardiyal iskemi veya nekrozu düşündüren ekokardiyografik bulgular :

(a) segmental duvar hareketi anormallikleri

(b) kontrast ekokardiyografi ile saptanan bozulmuş miyokardiyal perfüzyon

(c) gerinim ve gerinim oranı görüntülemeleri kullanarak azaltılmış bölgesel fonksiyonu içerir36

.

Akciğer grafisi:

Göğüs röntgeni genellikle acil servise gelen hastaların değerlendirilmesinde kullanılır. Büyük bir çalışmada, bu tür hastaların dörtte birinde kardiyomegali, pnömoni ve pulmoner ödem gibi önemli bulgular saptanmıştır37. ACS dışındaki perikardiyal efüzyon, akut aort diseksiyonu, pulmoner emboli, pnömotoraks veya pnömoni gibi akut yaşamı tehdit eden durumlara ilişkin yüksek klinik şüphe olduğunda, göğüs röntgeni endikedir ve tercihen 30 dakika içinde çekilmelidir.

 

Bilgisayarlı tomografi:

Koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografi (CCTA), çok yüksek negatif prediktif değeri göz önüne alındığında, obstrüktif koroner arter hastalığını dışlamak için hızlı ve doğru bir tanı tekniği olarak önerilmiştir38.Üç çok merkezli çalışma, acil serviste göğüs ağrısı hastalarının triyajında olağan bakıma kıyasla erken CCTA’nın fizibilitesini, güvenliğini ve tanısal doğruluğunu değerlendirmiştir39.Bir meta-analiz, erken CCTA kullanan bir teşhis stratejisinin acil serviste göğüs ağrısı hastalarının olağan bakımı kadar güvenli olduğunu ve maliyette ve hastanede kalış süresinde önemli bir azalma ile sonuçlandığını göstermiştir 40.

Bununla birlikte, erken CCTA’yı hs-cTn testlerinin kullanımına dayanan standart optimal bakım tanı protokolleri ile karşılaştıran yeni bir çok merkezli çalışmada, erken CCTA koroner revaskülarizasyon gerektiren önemli koroner arter hastalığı olan hastaları belirleyememiş, hastanede kalış süresini kısaltmış veya acil servisten erken taburcu olmalarına neden olmuştur41. Bu nedenle NSTE-ACS tanısının EKG ve hs-cTn tanı algoritmaları tarafından güvenilir bir şekilde dışlanamadığı göğüs ağrısı hastalarının yaklaşık % 20’sini oluşturan selektif bir grupta acil CCTA kullanımı düşünülebilir sonucuna varılmıştır 42.

Aortun CTA’sı, akut aort sendromlarının tanısında, risk sınıflandırmasında ve yönetiminde merkezi bir rol oynar. Akut aort diseksiyonundan şüphelenilen hastaların çoğunda, CTA tercih edilen başlangıç görüntüleme yöntemidir4.

Pulmoner CTA, PE’nin tespitine ve pulmoner arterlerin en azından segmental seviyeye kadar yeterli görselleştirilmesine izin verir. Pulmoner CTA, yüksek riskli olmayan PE şüphesi ve yüksek D-dimer seviyesi olan hastalarda ikinci basamak testtir, yüksek riskli PE şüphesi olan, yani şok veya hipotansiyon ile başvuran veya klinik PE olasılığı yüksek olan hastalarda birinci basamak testtir43.

PE ve akut aort diseksiyonunun tanısında CTA’nın yüksek doğruluğu ve CCTA’nın koroner arter hastalığını dışlamadaki faydası, akut göğüs ağrısının tek bir taramada üç nedeninin de eş zamanlı olarak değerlendirilmesine olanak tanıyan üçlü bir dışlama tarama protokolünün geliştirilmesine yol açmıştır. Daha geniş bir kapsama alanı ve daha yüksek bir zamansal çözünürlük sunan modern tarayıcılarla bile daha uzun bir tarama süresi ve daha yüksek bir kontrast hacmi gerektirir. Yakın tarihli bir çalışmada, üçlü bir dışlama protokolü, özellikle acil serviste başvuran hastalarda CCTA’dan biraz daha yüksek PE ve akut aort diseksiyonu ile ilişkilendirilmiştir43.

Ultrasonografi (ekokardiyografi dışında)

Acil servislerde yatak başı yapılan ultrasonografi, özellikle kardiyak olmayan olası nedenleri değerlendirirken akut göğüs ağrısının yönetimine yardımcı olabilir. Akciğer ultrasonografisi, plevral efüzyon veya pnömotoraksı saptamak için yararlıdır. Göğüs röntgeni, sıvı veya hava hacmi küçük olduğunda tanıyı kaçırabilirken, ultrasonografinin daha yüksek bir duyarlılık ve özgüllüğü vardır (>% 90). Plevral efüzyondaki tipik bulgular “dörtlü ve sinüzoid belirtiler” iken “sahil deniz manzarası” ve plevral kayma hareketinin varlığı pnömotoraksı dışlarken”stratosfer (barkod) işaretinin” varlığı ve plevral kayma hareketinin kaybolması pnömotoraksı düşündürür44.Akciğer ultrasonu, ekstravasküler akciğer suyu miktarını gösteren ve akut iskemik göğüs ağrısıyla ilişkili olabilecek akut kalp yetmezliği ile ilişkili akciğer ödeminin tanısında artmış B-çizgilerini veya “kuyruklu yıldızları” saptamak için de önemlidir. Göğüs ağrısının gastrointestinal nedenlerinden şüphelenildiğinde (örn. kolesistit, biliyer kolik, pankreatit) abdominal ultrasonografi istenmesi uygundur.

 Diğer tanı testleri

Hastalar acil servisten güvenli bir şekilde taburcu edilmeden önce son doğrulama testi olarak düşük riskli hastalarda egzersiz EKG’si veya non-invaziv stres testi önerilmektedir45.

Taburculuk öncesi iskemi testinin rutin kullanımı; acil serviste veya gözlem ünitelerinde daha uzun kalış süresine, daha invazif anjiyografi ve revaskülarizasyon prosedürlerine, daha fazla radyasyona maruz kalmaya ve klinik sonuçta herhangi bir iyileşme olmaksızın daha yüksek maliyetlere yol açabilir46. HEART skorunun kullanılması, taburculuk öncesi test yapılması gereken hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir. HEART skoru uygulama çalışmasında, seri troponin testi ile bir ACS’nin dışlandığı HEART skoru 3 veya daha düşük olan hastaların, başka testler yapılmadan güvenli bir şekilde taburcu edilebileceği gösterilmiştir47. Bu çalışmalara dayanarak taburculuk öncesi egzersiz testi ve kardiyak görüntülemenin HEART skoru 3’ten büyük olan hastalarla sınırlandırılması önerilmektedir (Şekil 6).

 

Sonuç

Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların tanı ve yönetimi, klinik semptom ve bulguların, EKG’nin ve diğer yatak başı muayene tekniklerinin titiz bir şekilde değerlendirilmesi ile birlikte hs-cTn testlerinin kullanımına dayanan yeni tanısal klinik algoritmaların uygulanmasıyla önemli ölçüde iyileştirilebilir. Yeni tanı algoritmaları, hastaneye yatışta ve bir saat sonra hs-cTn ölçümüne dayalı olarak dört hastanın üçünde akut MI teşhis edilebileceğinden veya dışlanabileceğinden göğüs ağrısı hastalarının daha etkili ve hızlı bir şekilde triyajına izin verir. Ayırıcı tanılar hariç tutulursa, hastaların yarısı erken taburculuk için uygundur. Yeni hs-cTn tabanlı tanı algoritmaları klinik risk sınıflandırma puanlarının kullanımını ortadan kaldırsa da erken takip sırasında MACE riskini öngördüğünden  erken taburculuk kararı için ek bir kriter olarak 3 veya daha düşük bir HEART skorunun eklenmesi önerilmektedir. Teşhisi net olmayan hastalarda, daha fazla EKG monitörizasyonu, tekrarlanan hs-cTn ölçümü, yatak başı ekokardiyografi ve ek CCTA veya iskemi testi tanıyı netleştirmemize izin verene kadar acil serviste, CPU’da veya gözlem ünitelerinde kalmalıdır (Bkz. Alıntı yapılan kaynaktaki Şekil 6). Yeni hs-cTn tabanlı tanı algoritmaları, göğüs ağrısı hastalarının daha etkili ve hızlı bir şekilde triyajına izin vererek erken taburculuğa izin verir ve acil servisteki kaosu önler.

Fikir birliği beyanları

Göğüs ağrısı ile başvuran tüm hastalarda, endike olduğunda spesifik tedaviye başlamak ve önlenebilir yatışları ve uygun olmayan taburculukları azaltmak için semptomların dikkatli bir değerlendirmesi ve prognostik bir risk sınıflandırması yapılmalıdır.

  • İlk tıbbi temasta, klinisyen unstabilite belirtileri ve yaşamı tehdit eden bulguları araştırmalıdır.
  • 12 Kanallı EKG kaydı ve yorumu, ilk tıbbi temastan sonra 10 dakika içinde ve mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır.
  • Tekrarlayan semptomlar veya tanısal belirsizlik durumunda ek 12 kanallı EKG çekimleri yapılmalıdır.
  • Standart elektrotlar sonuçsuz kaldığında devam eden iskemiden şüpheleniliyorsa ek EKG uçları (V3R, V4R, V7 – V9) önerilir.
  • ACS’yi dışlamak için normal bir kabul EKG’si tek bir test olarak kullanılmamalıdır.
  • Serum belirteçleri için rutin kan örneklemesinin, acil servise kabul edildikten sonra mümkün olan en kısa sürede yapılması  endikedir.
  • Kardiyak troponinlerin tercihen yüksek hassasiyetli testlerle ölçülmesi ve 60 dakika içinde sonuçların elde edilmesi önerilir.

Doğrulanmış bir hs-cTnt testi mevcutsa, 0/1 saat algoritmasına uygun olarak 0 saat ve 1 saatte hızlı eliminasyon ve ekartasyon protokolü önerilir. İlk iki troponin ölçümü kesin değilse ve klinik durum hala ACS’yi düşündürüyorsa 3-6 saat sonra ek testler endikedir.

HEART skoru, acil serviste göğüs ağrısı olan hastaları sınıflandırmak için kullanılmalıdır.

Transtorasik ekokardiyografi (TTE) akut göğüs ağrısı olan hastalarda ve:

(a) akut koroner sendromun teşhisi veya yüksek klinik şüphesi;

(b) hemodinamik unstablite;

(c) akut kalp yetmezliği;

(d) akut aortik sendrom, miyokardit veya perikardit şüphesi

(e) aort kapak stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati gibi altta yatan kalp hastalığı olan hastalarda endikedir.

Akut göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda, hscTn testleri kullanılarak hızlandırılmış tanısal göğüs ağrısı protokolünden sonra kesin olmayan sonuçları olan hastalarda koroner arter hastalığı varlığını dışlamak için CCTA düşünülmelidir.

Şüpheli akut aort diseksiyonunda, CTA tercih edilen ilk görüntüleme yöntemidir.

CCTA, yüksek riskli olmayan PE şüphesi ve yüksek D-dimer seviyesi olan hastalarda ikinci basamak testtir; şok veya hipotansiyon ile başvuran yüksek riskli PE şüphesi olan hastalarda veya klinik PE olasılığı yüksek olan hastalarda birinci basamak testtir.

Akciğer ultrasonu, plevral efüzyon veya pnömotoraksı saptamak için faydalıdır.Akut kalp yetmezliği ile komplike hale gelen ACS’de akciğer tıkanıklığını gösteren B-çizgilerini de tespit edebilir.

AKS’nin dışlandığı, HEART skoru 3 veya daha düşük olan ve diğer göğüs ağrısı tanılarının dışlandığı hastalar, hastanede daha fazla test yapılmadan güvenli bir şekilde taburcu edilebilir.

 

KAYNAKLAR:

1.Bayón  Fernández  J,  Alegría  Ezquerra  E,  Bosch  Genover  X,Cabadés O’Callaghan A, Iglesias Gárriz I, Jiménez Nácher JJ, etal.  Unidades  de  dolor  torácico.  Organización  y  protocolo  para  eldiagnóstico   de   los   síndromes   coronarios   agudos.   Rev   EspCardiol. 2002;55:143-54.

2.Achenbach S, Marwan M, Ropers D, et al. Coronary computed tomography angiography with a consistent dose below 1 mSv using prospectively electrocardiogram-triggered high-pitch spiral acquisition. Eur Heart J 2010; 31: 340–346.

3.Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with ST-segment elevation: the TaskForce for the Management of Acute Myocardial Infarctionin Patients Presenting with ST-segment Elevation of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39: 119–177.

4.Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35: 2873–2926.

5.Regitz-Zagrosek V, Oertelt-Prigione S, Prescott E, et al. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes. Eur Heart J 2016; 37: 24–34.

6.Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med 2015; 373: 929–938.

7.Adlam D, Alfonso F, Maas A, et al.; European Society of Cardiology, Acute Cardiovascular Care Association, SCAD Study Group. A position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J 2018; 39: 3353–3368.

8.Bjørnsen LP, Naess-Pleym LE, Dale J, et al. Description of chest pain patients in a Norwegian emergency department. Scand Cardiovasc J 2019; 53: 28–34.

9.Martínez-Sellés M, Bueno H, Sacristán A, et al. Chest pain in the emergency department: incidence, clinical characteristics, and risk stratification. Revista Española de Cardiología (English edn) 2008; 61: 953–959.

10.Möckel M, Searle J, Muller R, et al. Chief complaints in medical emergencies: do they relate to underlying disease and outcome? The Charité Emergency Medicine Study (CHARITEM). Eur J Emerg Med 2013; 20: 103–108.

11.Bjørnsen LP, Naess-Pleym LE, Dale J, et al. Description of chest pain patients in a Norwegian emergency department.Scand Cardiovasc J 2019; 53: 28–34.

12.Claeys MJ, Ahrens I, Sinnaeve P, et al. The organization of chest pain units: position statement of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017; 6: 203–211.

13.Chang AM, Fischman DL and Hollander JE. Evaluation of chest pain and acute coronary syndromes. Cardiol Clin 2018; 36: 1–12.

14.Than M, Cullen L, Aldous S, et al. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT Trial. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 2091–2098.

15.Than MP, Pickering JW, Aldous SJ, et al. Effectiveness of EDACS versus ADAPT accelerated diagnostic pathways for chest pain: a pragmatic randomized controlled trial embedded within practice. Ann Emerg Med 2016; 68: 93–102.e1.

16.Six AJ, Backus BE and Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J 2008; 16: 191–196.

  1. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol 2013; 168: 2153–2158.
  2. Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, et al. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8: 195–203.
  3. de Hoog VC, Lim SH, Bank IE, et al. HEART score performance in Asian and Caucasian patients presenting to the emergency department with suspected acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018, 7: 591–560.
  4. Van Den Berg P and Body R. The HEART score for early rule out of acute coronary syndromes in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018; 7: 111–119.
  5. Santi L, Farina G, Gramenzi A, et al. The HEART score with high-sensitive troponin T at presentation: ruling out patients with chest pain in the emergency room. Intern Emerg Med 2017; 12: 357–364.
  6. O’Neill L, Smith K, Currie P, et al. Nurse-led Early Triage (NET) study of chest pain patients: a long term evaluation study of a service development aimed at improving the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur J Cardiovasc Nursing 2014; 13: 253–260.

23.Knowlman T, Greenslade JH, Parsonage W, et al. The association of electrocardiographic abnormalities and acute coronary syndrome in emergency patients with chest pain. Acad Emerg Med 2017; 24: 344–352.

  1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019; 40: 237–269.
  2. Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006; 333: 1091.

26.Mair J, Lindahl B, Hammarsten O, et al. How is cardiac troponin released from injured myocardium? Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018; 7: 553–560.

  1. Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361: 868–877.
  2. Wildi K, Nelles B, Twerenbold R, et al. Safety and efficacy of the 0 h/3 h protocol for rapid rule out of myocardial infarction. Am Heart J 2016; 181: 16–25.

29.Boeddinghaus J, Twerenbold R, Nestelberger T, et al. Clinicalvalidation of a novel high-sensitivity cardiac troponin I assayfor early diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Chem2018; 64: 1347–1360.

  1. Mokhtari A, Lindahl B, Smith JG, et al. Diagnostic accuracy of high-sensitivity cardiac troponin T at presentation combined with history and ECG for ruling out major adverse cardiac events. Ann Emerg Med 2016; 68: 649–658.e3.
  2. Ljung L, Reichard C, Hagerman P, et al. Sensitivity of undetectable level of high-sensitivity troponin T at presentation in a large non-ST-segment elevation myocardial infarction cohort of early presenters. Int J Cardiol 2019; 284: 6–11.
  3. Pickering JW, Young JM, George PM, et al. Validity of a novel point-of-care troponin assay for single-test rule-out of acute myocardial infarction. JAMA Cardiol 2018; 1(3): 1108–1111.
  4. Mair J, Lindahl B, Müller C, et al. What to do when you question cardiac troponin values. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018; 7: 577–586.
  5. Badertscher P, Boeddinghaus J, Twerenbold R, et al. Direct comparison of the 0/1h and 0/3h algorithms for early ruleout of acute myocardial infarction. Circulation 2018; 137: 2536–2538.
  6. Twerenbold R, Costabel JP, Nestelberger T, et al. Outcome of applying the ESC 0/1-hour algorithm in patients with suspected myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 483–494.
  7. Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, et al. The use of echocardiography İn acute cardiovascular care: recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4: 3–5.
  8. Buenger RE. Five thousand acute care/emergency department chest radiographs: comparison of requisitions with radiographic findings. J Emerg Med 1988; 6: 197–202.

38.Meijboom WB, Meijs MFL, Schuijf JD, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J AmColl Cardiol 2008; 52: 2135–2144.

 

  1. Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, et al. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the emergency department: a systematic review and meta-analysis of randomized,

controlled trials. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 880–892.

 

  1. Dedic A, Lubbers MM, Schaap J, et al. Coronary CT angiography for suspected ACS in the era of high-sensitivity troponins. Randomized Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 16–26.

 

  1. Ferencik M, Hoffmann U, Bamberg F, et al. Highly sensitive troponin and coronary computed tomography angiography in the evaluation of suspected acute coronary syndrome in the

emergency department. Eur Heart J 2016; 37: 2397–2405.

 

  1. Gallagher MJ and Raff GL. Use of multislice CT for the evaluation of emergency room patients with chest pain: the so-called “Triple rule-out”. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71: 92–99.

 

  1. Ricci F, Aquilani R, Radico F, et al. Role and importance of ultrasound lung comets in acute cardiac care. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4: 103–112.

 

  1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e139–e228.

 

  1. Howell SJ, Prasad P, Vipparla NS, et al. Usefulness of predischarge cardiac testing in low risk women and men for safe, rapid discharge from a chest pain unit. Am J Cardiol 2019;

123: 1772–1775.

 

  1. Mahler SA, Lenoir KM, Wells BJ, et al. Safely identifying emergency department patients with acute chest pain forearly discharge. Circulation 2018; 138: 2456–2468.