Fetal Nöroşirürji

Uzm. Dr. Sima Cebecik Çakır
Ankara 29 Mayıs Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi
Aydınlar, Dikmen Cd No:312, 06460 Çankaya/Ankara
simacebecik@gmail.com ORCID: 0009-0001-5821-3311

Giriş:

Fetal nöroşirürji, gebelik sırasında tanı konulan santral sinir sistemi anomalilerinin intrauterin dönemde cerrahi veya girişimsel yöntemlerle tedavisini araştıran ve uygulayan multidisipliner bir alandır. Uygulamaların planlanması ve yürütülmesi; perinatoloji, nöroşirürji, çocuk cerrahisi, anesteziyoloji, radyoloji, neonatoloji ve ilgili diğer disiplinlerin yakın iş birliğini gerektirir. Alanın temel yaklaşımı, bazı anomalilerde nöral dokunun gebelik boyunca ilerleyici hasara maruz kaldığı ve bu sürecin doğum öncesinde sınırlandırılmasının postnatal nörolojik sonuçları iyileştirebileceği varsayımına dayanır.

Fetal girişimler, doğrudan maternal yarar sağlamadan gebelik ve fetüs üzerinde risk taşıdığından endikasyon kararı anne ve fetüs açısından beklenen yarar ve risklerin birlikte değerlendirilmesini gerektirir. Günümüzde klinik etkinliğe ilişkin en güçlü kanıt seçilmiş olgularda açık spina bifidanın (miyelomeningosel) prenatal onarımına aittir; fetal hidrosefali, özellikle akuadukt stenozuna yönelik girişimler ile Galen ven anevrizmal malformasyonunun (VGAM) prenatal embolizasyonu ise araştırma aşamasındadır.

Tarihçe:

Fetal santral sinir sistemine yönelik ilk girişimler, 1980’li yıllarda fetal hidrosefali tedavisinde uygulanan ventrikülo-amniyotik şantlardır. Uluslararası Fetal Cerrahi Kayıt Sistemi’ne 1982-1985 yılları arasında bildirilen 44 işlemde fetüslerin %83’ü yaşamış, ancak işleme bağlı ölüm %10,25 olmuş ve sağ kalanların yalnızca %35,3’ünde normal gelişim saptanmıştır. Araştırmacılar, bu verilerin etkinliği kanıtlamaya yeterli olmadığını ve kontrollü çalışmalara gereksinim bulunduğunu vurgulamıştır (1).

Fetal nöroşirürjide belirleyici gelişme, 2011 yılında yayımlanan ve prenatal miyelomeningosel onarımının şant gereksinimini azalttığını ve motor sonuçları iyileştirdiğini gösteren Management of Myelomeningocele Study (MOMS) çalışmasıdır (2). Bu çalışmayla prenatal onarım, uygun seçilmiş olgularda kanıta dayalı bir tedavi seçeneği hâline gelmiştir.

Prenatal tanı:

Ultrasonografi ve ventrikülomegali:

Fetal santral sinir sistemi anomalilerinin değerlendirilmesinde ilk basamak yöntem ultrasonografidir. Prenatal ultrasonografide sık karşılaşılan bulgulardan biri olan ventrikülomegali, lateral ventrikül atriumunun 10 mm veya daha geniş olması olarak tanımlanır. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), danışmanlık amacıyla ventrikülomegalinin hafif (10-12 mm), orta (13-15 mm) ve ağır (15 mm’nin üzerinde) olarak sınıflandırılmasını önermektedir. Ventrikülomegali saptandığında ayrıntılı anatomik ultrasonografi, amniyosentez ile karyotip ve kromozomal mikroarray analizi ile sitomegalovirüs ve toksoplazma açısından değerlendirme önerilmekte; fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise deneyimli merkezlerde ek tanısal bilgi sağlayabilmektedir. İzole hafif ventrikülomegalide ayrıntılı değerlendirme sonrasında normal nörolojik gelişim olasılığı %90’ın üzerinde, izole orta ventrikülomegalide %75-93 arasında bildirilmektedir. SMFM, ventriküler genişlemenin ilerleyip ilerlemediğinin takip ultrasonografisiyle değerlendirilmesini de önermektedir (3).

Fetal manyetik rezonans görüntüleme:

Ultrasonografide beyin anomalisinden şüphelenilen olgularda, İngiltere’de 16 fetal tıp merkezinde gerçekleştirilen prospektif MERIDIAN çalışmasında tanısal doğruluk ultrasonografi için %68, fetal MRG için %93 bulunmuştur. MRG, olguların yaklaşık yarısında ek tanısal bilgi sağlamış ve üçte birinden fazlasında klinik yönetimi değiştirmiştir (4). Fetal MRG ayrıca akuadukt stenozunun prenatal tanısında (5) ve VGAM’da parankimal hasarın değerlendirilmesinde (6) temel yöntemlerden biridir.

Açık spina bifida (miyelomeningosel):

Seri ultrasonografik gözlemler, fetal miyelomeningoselde sinir sistemi hasarının gebelik boyunca ilerleyebildiğini düşündürmekte ve nihai nörolojik defisitin nöral tüp kapanma kusuru ile nöral dokunun intrauterin ortama uzun süre maruz kalmasının birlikte sonucu olduğunu öne süren “iki vuruş” hipotezini desteklemektedir (2).

MOMS çalışması ve sonuçları:

MOMS çalışmasında gebeler, 26. gebelik haftasından önce prenatal onarım veya doğum sonrası standart onarım gruplarına randomize edilmiş ve çalışma, planlanan 200 hastanın 183’ü randomize edildikten sonra etkinlik nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Fetal veya neonatal ölüm ya da 12. aya kadar şant gereksiniminden oluşan birleşik sonlanım prenatal grupta %68, postnatal grupta %98; fiilî şant uygulama oranları ise sırasıyla %40 ve %82 olarak bulunmuştur. Prenatal onarım ayrıca 30. ayda mental gelişim ve motor işlevden oluşan birleşik skorda ve çeşitli ikincil motor sonuçlarda iyileşme sağlamış, buna karşılık erken doğum ve doğum sırasında uterin dehisens riskini artırmıştır (2).

Tüm kohortun 30 aylık sonuçlarında bağımsız yürüme oranı prenatal grupta %44,8, postnatal grupta %23,9 bulunmuş, bilişsel gelişim açısından ise fark gösterilememiştir. Prenatal cerrahi grubunda intrauterin ayak bileği, diz ve kalça hareketlerinin bulunması, lezyon üzerinde kese olmaması ve L3 veya daha distal düzeyde lezyon bağımsız yürüme ile ilişkili bulunmuştur. Yazarlar, şant gereksinimine ilişkin beklentilerin distal nörolojik işleve ilişkin beklentilerden ayrı olarak ele alınmasını önermiştir (7).

Tüm kohortta bir yaşına kadar şant uygulama oranı prenatal grupta %44, postnatal grupta %84; şant revizyonu ise sırasıyla %15,4 ve %40,2 olarak bildirilmiştir. Prenatal grupta başlangıç ventrikül genişliği 10 mm’nin altında olan fetüslerde şant gereksinimi %20, 10-15 mm arasında olanlarda %45,2, 15 mm ve üzerinde olanlarda ise %79 bulunmuştur. Yazarlar, ventrikül genişliği 15 mm ve üzerinde olan olgularda prenatal cerrahi önerilirken dikkatli olunması gerektiğini belirtmiştir (8).

Hasta seçimi:

Prenatal miyelomeningosel onarımı, tüm açık spina bifida olgularına uygulanabilecek bir işlem değildir. MOMS çalışmasında dahil etme kriterleri tekil gebelik, üst sınırı T1 ile S1 arasında bulunan miyelomeningosel, arka beyin herniasyonu, randomizasyonda 19,0-25,9 gebelik haftası, normal karyotip ve 18 yaş ve üzeri anne yaşı olarak belirlenmiştir. Başlıca dışlama kriterleri ise miyelomeningoselle ilişkisiz fetal anomali, ağır kifoz, erken doğum riski (kısa serviks ve önceki erken doğum dahil), plasenta dekolmanı, beden kitle indeksinin 35 ve üzerinde olması ve aktif uterin segmentte önceki histerotomi dahil cerrahi kontrendikasyonlardır. Yazarlar, sonuçların daha az deneyimli merkezlere ve bu kriterleri karşılamayan hastalara genellenmemesi gerektiğini vurgulamıştır (2). Bu nedenle uygunluk değerlendirmesinin, asgari merkez ölçütlerini karşılayan deneyimli fetal tedavi merkezlerinde multidisipliner ekip tarafından yapılması önerilmektedir (9).

Maternal ve obstetrik riskler:

Prenatal onarımın olası yararları, maternal ve obstetrik risklerle birlikte değerlendirilmelidir. MOMS kohortunda prenatal cerrahi; koryoamniyotik membran ayrışması, oligohidramniyoz, spontan membran rüptürü, spontan doğum eylemi ve daha erken gebelik haftasında doğum ile ilişkili bulunmuştur. Erken gebelik haftasında yapılan cerrahi ve membran ayrışması membran rüptürü için, oligohidramniyoz erken doğum için, nulliparite ise doğumda histerotomi bütünlüğünün bozulması için risk etkeni olarak tanımlanmıştır (10).

Maternal riskler mevcut gebelikle sınırlı değildir. 2025 tarihli kapsamlı bir meta-analizde prenatal cerrahi sonrasında maternal ölüm bildirilmemiş; ancak klasik açık histerotomi sonrasında yeniden gebe kalan kadınların %4’ünde plasenta akreta spektrumu, %9’unda uterin rüptür geliştiği saptanmıştır (11). MOMS yazarları da prenatal cerrahi geçiren annelerde sonraki tüm gebeliklerin doğum eylemi başlamadan sezaryenle sonlandırılması gerektiğini belirtmiştir (2). Bu nedenle annenin gelecekteki gebelik planlarının danışmanlık sürecinde ele alınması önem taşır.

Okul çağı sonuçları:

MOMS kohortundaki çocukların 5-10 yaş arasında yeniden değerlendirildiği izlem çalışmasında genel uyumsal davranış açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. Bununla birlikte prenatal cerrahi grubunda öz bakım ve fiziksel işlev göstergeleri daha iyi bulunmuş; arka beyin herniasyonu (%60 ve %87), şant uygulaması (%49 ve %85) ve şantı olan çocuklarda revizyon (%47 ve %70) daha az görülmüştür. Ailelerde yaşam kalitesi daha yüksek ve aile üzerindeki etki daha düşük bulunurken bilişsel işlev açısından belirgin bir üstünlük gösterilememiştir (12). Aynı kohortun fiziksel işlev analizinde toplum içi ambulasyon oranı prenatal grupta %51,3, postnatal grupta %23,1 olarak saptanmış; prenatal onarım uygulanan çocuklarda motor işlev düzeyinin anatomik lezyon düzeyinden daha kötü olma olasılığı da daha düşük bulunmuştur (13).

Prenatal cerrahi sonrası izlem:

Prenatal onarım, uzun süreli multidisipliner izlemin başlangıcı olarak değerlendirilmelidir. MOMS’ta prenatal cerrahi grubunda gecikmiş spinal kord gerilmesi nedeniyle daha fazla girişim gerekmiş; yazarlar mesane ve barsak kontinansı, cinsel işlev ve zihinsel kapasite üzerindeki etkilerin uzun dönem izlemle değerlendirilmesi gerektiğini belirtmiştir (2). Ortopedik açıdan skolyoz, kifoz, kalça anomalisi ve pes ekinovarus sıklığı gruplar arasında farklı bulunmamış, prenatal grupta alçılama veya ortez gereksinimi daha düşük saptanmıştır (14). Güncel Avrupa kılavuzu da spinal disrafizmli çocuklarda üriner, renal ve barsak işlevlerinin ürodinamik değerlendirmeyi içeren ömür boyu multidisipliner izlemini önermektedir (15).

Cerrahi teknikler:

Prenatal açık spina bifida onarımında günümüzde dört temel yaklaşım kullanılmaktadır: klasik açık histerotomi, mini-histerotomi, maternal laparotomi eşliğinde hibrit fetoskopi ve perkütan fetoskopi (11,16). Fetoskopik yaklaşımlar, histerotomiye bağlı uterin komplikasyonların azaltılması amacıyla geliştirilmiştir (16).

Açık ve fetoskopik onarımın karşılaştırılması:

2018 yılında yayımlanan meta-analizde açık ve fetoskopik onarım arasında mortalite ve şant gereksinimi açısından fark gösterilememiştir. Perkütan fetoskopik onarım, açık cerrahiye göre daha yüksek erken membran rüptürü (%91 ve %36) ve erken doğum (%96 ve %81) oranları ile ilişkili bulunmuş; maternal laparotomi eşliğinde yapılan fetoskopinin ise erken doğumu azalttığı bildirilmiştir. Onarım bölgesinde ayrışma ve sızıntı fetoskopik yöntemlerde (%30 ve %7), uterin dehisens ise açık onarımda (%11 ve %0) daha sık görülmüştür (16).

2025 yılında yayımlanan sistematik derleme ve orantısal meta-analizde preterm erken membran rüptürü oranları klasik açık histerotomi, mini-histerotomi, hibrit fetoskopi ve perkütan fetoskopide sırasıyla %31, %33, %32 ve %80; 32. haftadan önce doğum oranları ise %12, %15, %13 ve %33 olarak bildirilmiştir. On ikinci ayda beyin omurilik sıvısı (BOS) diversiyonu gereksinimi prenatal cerrahi gruplarında %17-46 arasında, postnatal onarımda %81 bulunmuş ve her yaklaşımın kendine özgü bir komplikasyon profili olduğu vurgulanmıştır (11). Aynı dönemde yayımlanan diğer meta-analizlerde doğum haftasının ve vajinal doğum oranının cerrahi tekniğe göre değişebileceği (17) ve açık yaklaşımın maternal komplikasyonlar açısından daha avantajlı olabileceği (18) bildirilmiştir. Mevcut verilerin büyük bölümü gözlemsel olduğundan tek bir optimal teknik henüz tanımlanamamıştır.

Türkiye deneyimi:

Ülkemizde konjenital anomalilerin gerçek sıklığı ulusal düzeyde bilinmemektedir. Ankara’da 102.379 canlı doğumu kapsayan tek merkezli bir çalışmada miyelomeningosel, konjenital kalp hastalıkları ve Down sendromundan sonra en sık üçüncü majör anomali olarak saptanmış ve sıklığı 10.000 canlı doğumda 9,97 olarak bildirilmiştir (19). Ankara’dan bildirilen 2025 tarihli bir çalışmada prenatal lateral ventrikül genişliği, kese boyutu ve arka beyin herniasyonunun postnatal ventrikülo-peritoneal şant gereksinimini öngördüğü, defekt düzeyinin ise öngörücü olmadığı gösterilmiştir (20).

Türkiye’den açık fetal miyelomeningosel onarımı deneyimi uluslararası literatürde bildirilmiş (21), aynı ekiplerin yer aldığı bir yazıda açık ve fetoskopik onarımda hemodinamik izlem ele alınmıştır (22). Fetoskopik, açık fetal ve postnatal onarım uygulanan dokuz hastanın yedi yıllık izleminde inklüzyon kisti fetoskopik grupta bir hastada, açık prenatal onarım uygulanan hastaların tümünde ve postnatal onarım uygulanan iki hastada saptanmıştır. Prenatal onarım uygulanan hastalarda değişen derecelerde nörojen mesane disfonksiyonu gözlenmiş, ancak hiçbirinde ürolojik girişim gerekmemiştir (23). Hasta sayısının çok sınırlı olması nedeniyle bu sonuçlar hipotez oluşturucu nitelikte değerlendirilmelidir.

Fetal hidrosefali ve akuadukt stenozu:

1980’li yıllardaki olumsuz deneyimlerin ardından uzun süre klinik uygulamanın dışında kalan fetal hidrosefali girişimleri, gelişmiş fetal görüntüleme, biyomühendislik ve minimal invaziv cerrahi teknikler sayesinde özellikle fetal akuadukt stenozunda yeniden araştırılmaktadır (24). Kuzey Amerika Fetal Tedavi Ağı (NAFTNet) tarafından yürütülen çok merkezli prospektif çalışmada, başka bir primer anomalinin eşlik etmediği ağır ventrikülomegali olgularında akuadukt stenozu tanısı ultrasonografi ile %82 duyarlılık ve %76 özgüllükle, MRG ile %95 duyarlılık ve %69 özgüllükle konabilmiştir. Ortalama tanı haftası 25,5 olup yazarlar, tanının olası bir intrauterin girişime uygun olabilecek dönemde doğru biçimde konabildiği sonucuna varmıştır (5).

Fetal akuadukt stenozu yaklaşık 10.000 gebelikte bir görülen nadir bir durumdur. NAFTNet verilerinde bu gebelerin %86’sında sezaryen uygulanmış, sezaryenlerin %13’ünde klasik uterin insizyon gerekmiş ve peripartum komplikasyon oranı %27 olarak bildirilmiştir (25). Koyun modelinde ventrikülo-amniyotik şantın ventrikül genişliğini azalttığı ve nöral doku korunmasını iyileştirdiği gösterilmiştir (26). Bununla birlikte fetal hidrosefaliye yönelik prenatal girişimlerin insanlarda etkinliği ve uzun dönem güvenliği henüz kanıtlanmamış olup bu uygulamaların araştırma protokolleri kapsamında ve deneyimli merkezlerde değerlendirilmesi uygundur.

Galen ven anevrizmal malformasyonu:

VGAM en sık görülen konjenital serebrovasküler anomali olup geniş falsin sinüs çapına sahip fetüslerde mortalite, beyin hasarı ve nörogelişimsel gecikme riski yüksektir (27). Fetal MRG’de ölçülen falsin sinüs mediolateral çapının mortalite, sağ ventrikül sistolik disfonksiyonu, doğumdaki beyin parankim anomalileri ve nörogelişimsel gecikme ile ilişkili olduğu, riskin 5 mm ve 9 mm eşiklerinde belirgin olarak arttığı bildirilmiştir (28). Fetal MRG, bu olguların değerlendirilmesinde temel yöntemlerden biridir (6).

Ultrasonografi eşliğinde transuterin fetal VGAM embolizasyonu ilk kez 2023 yılında bildirilmiş (29), Fransa’dan bildirilen bir olguda ise prenatal embolizasyon sonrası bir yıllık izlem sonuçları sunulmuştur (30). 2025 yılında yayımlanan tek merkezli girişimsel çalışmada falsin sinüs genişliği 7 mm ve üzerinde olan yedi fetüs çalışmaya alınmış ve beşinde embolizasyon başarıyla uygulanmıştır. Olguların ortalama falsin sinüs genişliği standart postnatal tedavi ile yaklaşık %90 beklenen mortaliteye karşılık gelirken, genel mortalite %43 bulunmuş ve embolizasyon uygulanıp sağ kalan üç çocukta nörogelişimsel gecikme saptanmamıştır. Bununla birlikte yedi gebenin beşinde planlanmamış doğum gerçekleşmiş, bunların üçü preterm olmuştur (27). Çalışmanın küçük örneklemli, tek merkezli ve tek kollu tasarımı nedeniyle fetal VGAM embolizasyonu henüz standart tedavi olarak kabul edilmemekte olup araştırma protokolleri kapsamında değerlendirilmektedir.

Etik değerlendirme ve aile danışmanlığı:

Fetal cerrahi, girişimden doğrudan yarar görmeyen anne ile hedeflenen yararın yöneldiği fetüsün birlikte değerlendirilmesini gerektiren özgün bir etik bağlama sahiptir; bu nedenle karar sürecinin gönüllülük, yeterli bilgilendirme ve yarar-zarar dengesi ilkelerine dayanması önem taşır. Danışmanlıkta prenatal onarımın şant gereksinimini azalttığı ve motor işlevi iyileştirebildiği, ancak miyelomeningoseli ortadan kaldırmadığı ve bilişsel işlev üzerinde belirgin bir üstünlüğünün gösterilmediği (2,7,12,13); mevcut gebeliğe ait riskler ile sonraki gebeliklerde uterin rüptür ve plasenta akreta spektrumu olasılığı (2,10,11) dengeli biçimde aktarılması ve kararın asgari merkez ölçütlerini karşılayan kurumlarda verilmesi önerilmektedir (9).

Klinik pratiğe yönelik öneriler:

1. Lateral ventrikül genişliği 10 mm veya üzerinde saptanan fetüslerde ayrıntılı ultrasonografi, genetik değerlendirme, fetal enfeksiyon araştırması ve olanak bulunan merkezlerde fetal MRG önerilmektedir (3).
2. İzole hafif ventrikülomegali, kapsamlı değerlendirme sonrasında çoğunlukla iyi nörogelişimsel prognozla ilişkilidir; ventrikülomegalinin ilerleyip ilerlemediğinin takip ultrasonografisiyle izlenmesi önerilmektedir (3).
3. Prenatal onarımın 26. gebelik haftasından önce uygulanması nedeniyle, açık spina bifida düşünülen gebelerin deneyimli fetal cerrahi merkezlerine erken dönemde yönlendirilmesi önem taşır (2,9).
4. Başlangıç ventrikül genişliği 15 mm ve üzerinde olan miyelomeningoselli fetüslerde prenatal onarıma rağmen şant gereksinimi yüksek kalabilmektedir (8).
5. Prenatal onarım sonrasında da hidrosefali, spinal kord gerilmesi, mesane ve barsak işlevleri, ambulasyon ve gelişim açısından uzun süreli multidisipliner izlem gereklidir (2,12,13,15).
6. Fetal akuadukt stenozuna yönelik girişimler ve fetal VGAM embolizasyonu araştırma aşamasındadır; bu olguların deneyimli merkezlerde değerlendirilmesi uygundur (24,27).

Yanıt bekleyen sorular ve araştırma alanları:

Açık ve fetoskopik miyelomeningosel onarımı arasında maternal ve fetal sonuçlar açısından en uygun dengeyi sağlayan teknik henüz belirlenmemiştir; meta-analizler farklı yaklaşımların farklı komplikasyon profillerine sahip olduğunu göstermekle birlikte doğrudan karşılaştırmalı çalışmalar sınırlıdır (11,16-18). İkinci önemli alan, prenatal onarımın nörolojik sonuçlarının daha da iyileştirilmesidir. CuRe çalışmasında plasenta kaynaklı mezenkimal kök hücrelerin bir hücre dışı matriks üzerinde fetal onarıma eklenmesinin güvenliği araştırılmış; ilk altı olguda onarım bölgesinde BOS sızıntısı, enfeksiyon veya anormal doku büyümesi görülmemiş ve arka beyin herniasyonunun gerilediği bildirilmiştir. Faz 1 çalışmasının amacı güvenliğin değerlendirilmesi olup uzun dönem güvenlik ve ön etkinlik, devam eden 35 olguluk faz 1/2a aşamasında araştırılmaktadır (31).

Fetal akuadukt stenozunda prenatal şantın insanda nörogelişimsel yararını gösteren veri henüz bulunmamakta (5,24,26), VGAM’da prenatal embolizasyonun uzun dönem etkinlik ve güvenliği de belirsizliğini korumaktadır (27,29,30). Ülkemizde ise mevcut veriler tek merkezli çalışmalara dayandığından (19-23), ulusal bir fetal cerrahi kayıt sistemi hasta seçimi, komplikasyonlar ve uzun dönem sonuçların standart biçimde izlenmesine olanak sağlayacaktır.

Sonuç:

Fetal nöroşirürjide klinik etkinliğe ilişkin en güçlü kanıt, uygun seçilmiş fetüslerde açık spina bifidanın prenatal onarımına aittir. Prenatal onarım şant gereksinimini azaltmakta ve motor işlev ile ambulasyon üzerinde okul çağına kadar süren yararlar sağlamakla birlikte önemli maternal ve obstetrik riskler taşımaktadır. Fetal hidrosefali ve VGAM’a yönelik girişimler ise henüz araştırma aşamasındadır. Doğru ve erken prenatal tanı, uygun hasta seçimi, deneyimli multidisipliner ekip, dengeli aile danışmanlığı ve uzun dönem izlem, başarının temel bileşenleridir; prenatal izlemde yer alan tüm hekimlerin farkındalığı, uygun olguların zamanında yönlendirilmesine katkı sağlayacaktır.

Kaynaklar:

1. Manning FA, Harrison MR, Rodeck C. Catheter shunts for fetal hydronephrosis and hydrocephalus. Report of the International Fetal Surgery Registry. N Engl J Med 1986; 315: 336-40. doi: 10.1056/NEJM198607313150532.
2. Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364: 993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1014379.
3. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Fox NS, Monteagudo A, et al. Mild fetal ventriculomegaly: diagnosis, evaluation, and management. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: B2-B9. doi: 10.1016/j.ajog.2018.04.039.
4. Griffiths PD, Bradburn M, Campbell MJ, et al. Use of MRI in the diagnosis of fetal brain abnormalities in utero (MERIDIAN): a multicentre, prospective cohort study. Lancet 2017; 389: 538-46. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31723-8.
5. Emery SP, Lopa S, Peterson E, et al. Prenatal diagnosis of fetal aqueductal stenosis: a multicenter prospective observational study through the North American Fetal Therapy Network. Fetal Diagn Ther 2024; 51: 216-24. doi: 10.1159/000536037.
6. Jaimes C, Ferraciolli SF, Orbach DB. Cerebrovascular anomalies in the fetus. AJNR Am J Neuroradiol 2025; 46: 231-9. doi: 10.3174/ajnr.A8377.
7. Farmer DL, Thom EA, Brock JW, et al. The Management of Myelomeningocele Study: full cohort 30-month pediatric outcomes. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 256.e1-256.e13. doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.001.
8. Tulipan N, Wellons JC, Thom EA, et al. Prenatal surgery for myelomeningocele and the need for cerebrospinal fluid shunt placement. J Neurosurg Pediatr 2015; 16: 613-20. doi: 10.3171/2015.7.PEDS15336.
9. Cohen AR, Couto J, Cummings JJ, et al. Position statement on fetal myelomeningocele repair. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 107-11. doi: 10.1016/j.ajog.2013.09.016.
10. Johnson MP, Bennett KA, Rand L, et al. The Management of Myelomeningocele Study: obstetrical outcomes and risk factors for obstetrical complications following prenatal surgery. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 778.e1-778.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2016.07.052.
11. Kunpalin Y, Karadjole VS, Medeiros ESB, et al. Benefits and complications of fetal and postnatal surgery for open spina bifida: systematic review and proportional meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2025; 66: 135-46. doi: 10.1002/uog.29240.
12. Houtrow AJ, Thom EA, Fletcher JM, et al. Prenatal repair of myelomeningocele and school-age functional outcomes. Pediatrics 2020; 145: e20191544. doi: 10.1542/peds.2019-1544.
13. Houtrow AJ, MacPherson C, Jackson-Coty J, et al. Prenatal repair and physical functioning among children with myelomeningocele: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2021; 175: e205674. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.5674.
14. Swarup I, Talwar D, Howell LJ, et al. Orthopaedic outcomes of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. J Pediatr Orthop B 2022; 31: 87-92. doi: 10.1097/BPB.0000000000000827.
15. Radmayr C, Abrahamsson K, Bogaert G, et al. EAU-ESPU-ERN eUROGEN-ERN ITHACA-ERN ERKNet-IFSBH guidelines on spinal dysraphism in children and adolescents: summary of the guideline. Eur Urol Open Sci 2026; 88: 39-53. doi: 10.1016/j.euros.2026.04.002.
16. Kabagambe SK, Jensen GW, Chen YJ, et al. Fetal surgery for myelomeningocele: a systematic review and meta-analysis of outcomes in fetoscopic versus open repair. Fetal Diagn Ther 2018; 43: 161-74. doi: 10.1159/000479505.
17. Zargarzadeh N, Sambatur E, Abiad M, et al. Gestational age at birth varies by surgical technique in prenatal open spina bifida repair: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2025; 232: 524-37. doi: 10.1016/j.ajog.2025.02.014.
18. de Oliveira Júnior JP, Morais BA, Fernandes MNF, et al. Open repair versus fetoscopic fetal surgery: which is the best approach for intrauterine myelomeningocele correction? Systematic review and meta-analysis. Childs Nerv Syst 2025; 41: 256. doi: 10.1007/s00381-025-06915-0.
19. Türkbay D, Canpolat FE, Derme T, ve ark. The birth prevalence of selected major congenital anomalies: six-year’s experience in a tertiary care maternity hospital. Turk Pediatri Ars 2020; 55: 393-400. doi: 10.14744/TurkPediatriArs.2020.36097.
20. Başaran E, Haliloğlu E, Özkavak OO, et al. Prenatal predictors of ventriculoperitoneal shunt requirement and adverse perinatal outcomes in newborns with open spina bifida. Int J Gynaecol Obstet 2025; 170: 697-702. doi: 10.1002/ijgo.70063.
21. Canaz H, Alatas I, Saracoglu A, et al. Open fetal surgery in Turkey. Fetal Diagn Ther 2019; 45: 135-6. doi: 10.1159/000492818.
22. Saracoglu A, Saracoglu KT, Canaz H, et al. Hemodynamic monitoring for fetal surgery: open versus fetoscopic repair of myelomeningocele. Anaesthesiol Intensive Ther 2018; 50: 385-6. doi: 10.5603/AIT.a2018.0041.
23. Alatas I, Ozel SK, Ozkul B, ve ark. Evaluation of inclusion cysts and granulation tissue after prenatal and postnatal myelomeningocele repair. Turk Neurosurg 2025; 35: 929-35. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.47331-24.3.
24. Emery SP, Greene S, Chun Y, et al. In-utero therapy for fetal aqueductal stenosis. Clin Obstet Gynecol 2025; 68: 448-52. doi: 10.1097/GRF.0000000000000926.
25. Emery SP, Lopa S, Peterson E, et al. North American Fetal Therapy Network: maternal outcomes in fetal aqueductal stenosis. Fetal Diagn Ther 2024; 51: 612-6. doi: 10.1159/000540196.
26. Emery SP, Chun Y, Greene S, et al. Successful ventriculoamniotic shunting for fetal hydrocephalus in the ovine model. Fetal Diagn Ther 2025; 53: 43-52. doi: 10.1159/000547610.
27. Orbach DB, Shamshirsaz AA, Wilkins-Haug L, et al. In utero embolization for fetal vein of Galen malformation. JAMA 2025; 334: 878-85. doi: 10.1001/jama.2025.12363.
28. Lazatin PC, Puglisi EN, Meadows JS, et al. Mediolateral diameter of the falcine sinus as a predictor of clinical outcomes in fetal vein of Galen malformations. Stroke 2025; 56: 1758-68. doi: 10.1161/STROKEAHA.125.050694.
29. Orbach DB, Wilkins-Haug LE, Benson CB, et al. Transuterine ultrasound-guided fetal embolization of vein of Galen malformation, eliminating postnatal pathophysiology. Stroke 2023; 54: e231-e232. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.043421.
30. Naggara O, Stirnemann J, Boulouis G, et al. Prenatal treatment of a vein of Galen malformation by embolization and 1-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2024; 230: 372-4. doi: 10.1016/j.ajog.2023.11.1248.
31. Farmer DL, Kumar P, Reynolds E, et al. Feasibility and safety of cellular therapy for in-utero repair of myelomeningocele (CuRe Trial): a first-in-human, phase 1, single-arm study. Lancet 2026; 407: 867-75. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02466-3.